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Afrika: Ist es Zeit für eine beschneidungsbetonte HIV-Politik?

Nachdem sie viel Skepsis überwunden hat, ist die Idee, dass männliche Beschneidung eine effektive Maßnahme zur Reduzierung von HIV-Infektionen ist [en], nun global von den Mitarbeitern im Gesundheitswesen und der Bevölkerung akzeptiert. Die Weltgesundheitsorganisation WHO befürwortet nun ein Beschneidungsprogramm [en] als Teil eines HIV-Präventivpakets in Gebieten, die stark von dem Virus betroffen sind.

Jedoch ist noch nicht klar, wie diese Maßnahme von den Zielbevölkerungen angenommen wird, da sie kulturell sehr spezifisch ist. Experten und Blogger schalten sich ein bezüglich der praktischen und effektiven Grundlagen einer Gesundheitsmaßnahme, die auf die männliche Beschneidung setzt.

Ein bewährter Ansatz

Obwohl dieser Ansatz schon seit einem Jahrzehnt vorgeschlagen wurde, ist die Bestätigung relativ neu, dass männliche Beschneidung das Risiko der HIV-Infektion wesentlich verringert. Drei zufällige klinische Versuche wurden in Kenia, Uganda, und Südafrika durchgeführt. Im Jahr 2007, veröffentlichten die Weltgesundheitsorganisation und die UNAIDS den folgenden Kommentar über das Ergebnis der Studie [en]:

Es gibt jetzt überzeugende Beweise von drei randomisierten, kontrollierten Versuchen (..) dass männliche Beschneidung das Risiko der heterosexuell angeeigneten HIV-Infizierung bei Männern ungefähr um 60% verringert. Dieser Nachweis unterstützt die Ergebnisse mehrfacher Beobachtungsstudien, die außerdem darauf hindeuten, dass der seit Langem beschriebene geografische Zusammenhang zwischen niedrigerer HIV-Rate und hoher Rate der Beschneidungen in einigen afrikanischen Ländern, und seit Neuestem auch anderswo, wenigstens zum Teil ein Kausalzusammenhang ist.

Einige neu entwickelte technologische Geräte können vielleicht die Erweiterung dieses Ansatzes fördern. Donald G McNeil Jr von der New York Times berichtete vor Kurzem [en]:

(..)Ein blutloses Beschneidungsgerät für Erwachsene wird nächstes Jahr in mindestens neun afrikanischen Ländern erprobt. (..) Ein Team aus zwei Krankenschwestern schiebt einen gekerbten Ring unter die Vorhaut und komprimiert diese dann in der Kerbe mit einem Gummiband. Nach einer Woche fällt die tote Vorhaut dann ab wie der Rest einer Nabelschnur.

Noch ist nicht die gesamte wissenschaftliche Gemeinschaft überzeugt, dass dieser Ansatz die richtige Richtung im Kampf gegen den HIV-Virus ist. Einige argumentieren, dass einem solchen Vorgehen dann erhöhtes Risikoverhalten entgegenwirken kann, wie zum Beispiel verringerter Gebrauch von Kondomen oder eine erhöhte Anzahl von Sexpartnern. In einem medizinischen Fachjournal schreiben [en] Kalichman et al.:

Beschneidung verringert wahrscheinlich das Risiko einer Geschlechtskrankheit außer HIV und könnte teilverantwortlich für das reduzierte HIV-Risiko in beobachteten Zufallsversuchen sein. Dennoch hat das Versagen der Modelle, das erhöhte Risiko für Geschlechtskrankheiten durch Risiko-Kompensation zu berücksichtigen, wahrscheinlich eine erhöhte Schätzung der vermiedenen HIV-Infektionen zur Folge. Schätzungen des HIV-Risikos, die von erhöhter Aussetzung zu Geschlechtskrankheiten durch die Reduktion des Kondombenutzens hervorgehen, sind in der Vergangenheit bei der Kostenrechnung der HIV-Verhütungsmaßnahmen einbezogen worden, und sollten auch in Modellen für männliche Beschneidung einbezogen werden.

Kulturelle Herausforderungen

Trotz dieser Empfehlungen steht der Ansatz zur Beschneidung noch vielen Herausforderungen zur Durchführung in vielen Ländern gegenüber. Der ugandische Weltgesundheitsabsolvent Edgar Asiimwe teilt seine Befunde über die Bereitschaft junger Männer, eine sichere männliche Beschneidung an sich vornehmen zu lassen, in diesem Video, das von User am 10. Juli 2012 hochgeladen wurde. In dem Video erklärt Asiimwe, dass die ugandische Regierung immer noch Abstinenzprogramme bevorzugt, was die Durchführung von medizinischer Beschneidung schwierig macht [en]:

In Südafrika wird traditionelle Beschneidung noch durchgeführt, allerdings entfernt die Beschneidung nur einen Teil der Vorhaut. Maughan-Brown et al. [en] erklären die Ergebnisse ihrer Studie in Kapstadt:

Männer, die nur teilweise beschnitten wurden, hatten ein um 7% größeres Risiko, HIV-positiv zu sein, als vollständig beschnittene Männer (P < 0.05) und dasselbe Risiko wie unbeschnittene Männer. Die meisten Männer (91%) waren zwischen dem Alter von 17 und 22 Jahren beschnitten worden (Durchschnitt 19,2 Jahre), und das Risiko der HIV-Infizierung stieg mit dem Alter bei der Beschneidung (P < 0.10).

Es sollten Anstrengungen gemacht werden, frühere Beschneidungen anzuregen und mit traditionellen Chirurgen zu arbeiten, um die Anzahl der Teilbeschneidungen zu reduzieren.

Beschneidung ist auch Tradition in einigen Gebieten Madagaskars. Die traditionelle Beschneidungsmethode trägt einige Gesundheitsbedenken und unterscheidet sich sehr von medizinischer Beschneidung. Arinaina erklärt [fr]:

La circoncision se fait au crépuscule d’où le feu et les bougies. Tous les hommes, le grand-père, le papa, les oncles sont là pour préparer tout ce qui est nécessaire au ritül et assister l’enfant en le tenant bien fort. Un dernier homme est aussi présent; le guérisseur traditionnel ou le « rain-jaza » qui va couper avec sa lame le prépuce. [..] la circoncision à Madagascar, c’est surtout pour que le garçon devienne un «vrai homme».

Beschneidung wird im Morgengrauen ausgeführt, weshalb Kerzen und Feuer gebraucht werden. Alle Männer der Familie, der Großvater, der Vater, die Onkel sind dabei, um alles Notwendige für das Ritual vorzubereiten und dabei zu helfen, das Kind stillzuhalten. Es ist noch ein Mann dabei, der traditionelle Heiler, der die Vorhaut des Kindes abschneiden wird.
Gemälde einer Beschneidung in Madagaskar von Arianiana (mit Erlaubnis verwendet)

Gemälde einer Beschneidung in Madagaskar von Arianiana (mit Erlaubnis verwendet)

Das HIV-Vorkommen in Madagaskar ist relativ gering im Vergleich zu den anderen südafrikanischen Ländern und es ist möglich, dass die kulturelle Akzeptanz von Beschneidung eine Rolle dabei spielt, HIV auf einem niedrigen Niveau zu halten. Dies war am Anfang allerdings nicht der Fall in Kenia. June Odoyo, ein Mitglied der Nyanza Province Male Circumcision Task Force (Männliche Beschneidungs-Sondereinheit der Provinz Nyanza), erklärt [en]:

Trotz anfänglichen Widerstands von kulturellen Führern der Region ist männliche Beschneidung in Nyanza weit akzeptiert worden. Mehr als 110.000 Männer haben sich der Prozedur seit 2008 unterzogen. [..] Ländliche Gegenden erfahren hohe Vorkommen des kulturellen Widerstands gegen das Programm, während die Akzeptanz in städtischen Gegenden verhältnismäßig hoch ist.

Eine Steigerung der Nachfrage an Beschneidung wurde vielleicht von dem Verlangen junger Männer ausgelöst, ungeschützten Geschlechtsverkehr zu haben. Eine Studie in Malawi erklärt, dass eine Abneigung gegen Kondome ein Faktor in der Entscheidung zur Beschneidung ist. Zum Beispiel [en] sagt Peter:

Ich sehe, dass die meisten meiner Freunde eine Tendenz zum Sex mit verschiedenen Frauen haben, also nehme ich daran teil, ihnen zu erklären; ich denke vielleicht ist es das Beste, wenn Du diese Beschneidung in Erwägung ziehst. Vielleicht kannst Du dich damit halbwegs schützen. Es gibt nämlich andere Leute, die nicht gerne Kondome benutzen und die wollen Sex mit einer Frau blank [ohne Kondom].

Obwohl gesundheitspolitische Befürworter immer hervorheben, dass die Beschneidung nicht die Benutzung eines Kondoms ersetzen soll, muss man sich fragen, wie viele Männer die Benutzung beenden würden, weil sie beschnitten worden sind.

Ist mehr Überzeugungsarbeit notwendig?

Neben der Angelegenheit der potenziellen Reduktion des Kondomgebrauchs, warfen Blogger andere Zweifel auf im Bezug auf die Einbeziehung von männlicher Beschneidung in HIV-Präventionsmaßnahmen. Jason Bosch, ein südafrikanischer Wissenschaftler in Kapstadt, gibt zu bedenken [en]:

Wenn man jemandem sagt, dass etwas sein Risiko reduziert, ist es wahrscheinlich dass er das Risiko dann annimmt. Nach meinem Beitrag hörte ich von einem Kollegen, der den Artikel gelesen hatte, dass wenigstens einer der Versuche fehlerhaft war, da diejenigen, die sich der Beschneidung unterzogen hatten, über “safe sex” unterrichtet worden waren und die anderen nicht.

James Sweet, ein Blogger aus den USA, der in Äthiopien gelebt hat, fügt hinzu [en]:

Wenn man den soziopolitischen Druck zur Rechtfertigung der Beschneidung betrachtet, vermute ich, dass diese Daten eventuell übertrieben sind, aber es scheint doch etwas dran zu sein. Das ist natürlich gegen die direkten Risiken der Prozedur abgewogen, die selten, aber nicht gänzlich unbekannt sind.

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